Nota di commento al disegno di legge delega n. 1825

“Delega al Governo per l’adozione di misure in materia di riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e revisione del modello organizzativo del Servizio sanitario nazionale”

Approvato in Consiglio dei ministri il 12 gennaio scorso e comunicato alla Presidenza del Senato il 3 marzo scorso, il provvedimento è una delega al Governo collegato al Documento programmatico di finanza pubblica 2025. Non ha efficacia immediata, è privo di risorse, troppo vago in molte sue parti, preciso solo nella volontà di richiamare la centralità degli ospedali nelle politiche sanitarie (finanziamenti dedicati e governance diretta del Ministero della salute) a scapito del territorio ma autorizza, pericolosamente, l'esecutivo a emanare, entro il 31 dicembre 2026, i decreti legislativi necessari per riformare il modello organizzativo del SSN (istituito nel 1978).

La nota di commento, frutto di una elaborazione congiunta CGIL Nazionale e Funzione Pubblica CGIL offre un'analisi del disegno di legge delega per la riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), evidenziando come la riforma proposta rischi di alterare i pilastri fondanti dell'universalità, della globalità e dell'equità nelle cure. Dietro obiettivi dichiarati di efficienza e modernizzazione, si scorge un progetto di profonda trasformazione del servizio pubblico verso un modello duale e frammentato.

Il rischio intrinseco nelle leggi delega è che il Parlamento conferisca un "mandato" troppo generico, lasciando al Governo (e in questo caso principalmente al Ministero della Salute, al MEF e al Ministero dell’università e della ricerca) la facoltà di definire dettagli tecnici dal valore politico immenso quali lo scorporo degli ospedali d'eccellenza o le modalità di finanziamento alla sanità privata.

Si ricorda che nel 2023 il Ministero istituì un tavolo tecnico, con la presenza anche delle OOSS, sulla revisione dei decreti ministeriali sugli standard ospedalieri e territoriali.

Ad oggi, nonostante quel confronto e il contributo che la Fp Cgil diede a quel tavolo, non è dato conoscere l’esito dei lavori né tanto meno si ha notizia dello stato di attuazione di entrambi, se non per ciò che riguarda i periodici monitoraggi di Agenas sullo stato di attuazione del PNRR Missione 6 e sui report disponibili sempre sul sito Agenas riguardo il Programma Nazionale Esiti (PNE).

In assenza di trasparenza sui lavori del tavolo tecnico e, cosa ancor più importante, sullo stato di realizzazione della Missione 6 – Salute del PNRR, il Ddl annuncia una revisione, da attuarsi con decreti delegati, dell’Assistenza ospedaliera e territoriale (DM 70/2015 e 77/2022) che avrà un importante impatto sui LEA e sui Leps, scavalcando in parte la programmazione delle singole Regioni (economica e organizzativa).

Le principali direttrici di criticità approfondite nell'analisi sono le seguenti:

  • Il Ministero della Salute accentra la governance delle alte specializzazioni, dell'innovazione tecnologica e dei grandi flussi finanziari (tutto ciò che oggi già funziona), delegando alle Regioni la gestione del territorio gravato dalle cronicità ma svuotato delle risorse necessarie.
  • Attraverso la creazione degli "Ospedali di Terzo Livello", la riforma equipara formalmente le Fondazioni, le strutture ecclesiastiche e no-profit alle eccellenze pubbliche e universitarie. Tale scelta risponde a storiche pressioni del mondo accademico e della sanità cattolica, garantendo loro l'accesso a canali di finanziamento diretti e sottraendoli ai vincoli della programmazione regionale ordinaria.
  • L’introduzione degli "ospedali elettivi" prefigura una de-strutturazione del sistema per acuti che, aggirando i vincoli del DM 70/2015, rischia di tradursi in un disinvestimento nel servizio pubblico a esclusivo vantaggio della sanità privata. Tale riconfigurazione, priva di standard certi e garanzie contrattuali, trasforma la programmazione dei fabbisogni in una mera delega gestionale, minando l’integrità e l'appropriatezza delle prestazioni.
  • La clausola di invarianza finanziaria (Art. 3) agisce ovviamente come un vincolo: qualsiasi potenziamento tecnologico o di personale è subordinato a tagli compensativi o a futuri, incerti finanziamenti da leggi di bilancio. Inoltre, la riforma ignora la frammentazione contrattuale: il personale delle nuove "eccellenze" private e religiose continuerà a operare sotto regimi contrattuali diversi (Sanità Privata), meno tutelati rispetto al pubblico, alimentando disparità di trattamento a parità di complessità assistenziale allargando così per questo strutture i margini di profitto.
  • La valorizzazione della mobilità attiva (pazienti che si curano fuori regione), cristallizza le diseguaglianze territoriali anziché risolverle. Invece di investire nel riequilibrio tra “Nord e Sud”, la riforma incentiva la mobilità verso i grandi poli d'eccellenza, drenando risorse dai bilanci delle regioni.

In conclusione, l'impianto della delega appare più come una restaurazione pre-1978, mirata a soddisfare interessi di settore piuttosto che volto a garantire la necessaria forza del servizio sanitario pubblico nel rispetto dell’universalità, globalità ed equità della salute. Un Ddl che lascia enormi spazi nei decreti attuativi a storici, e nuovi, appetiti da sempre interessati più al ritorno di un modello più vicino alle vecchie mutue (sistema assicurativo) che alla concreta attuazione dei principi della Legge 833/1978 a garanzia del diritto alla salute sancito dall’articolo 32 della Costituzione.

Le note che seguono dettagliano articolo per articolo questi rischi.

ART. 1 (Oggetto e finalità della delega)

Comma 1: viene annunciata una revisione del Dlgs 502/1992 in attuazione dell’articolo 32 della Costituzione e secondo i principi contenuti nel successivo articolo 2.

Il concerto obbligatorio con il MEF e l'invarianza finanziaria (art. 3) confermano che per il Governo Meloni il diritto alla salute sarà subordinato alla disponibilità di cassa.

ART. 2 (Principi e criteri direttivi)

Comma 1 definisce le linee operative per la riforma; annuncia una revisione del DM 70/2015 e del DM 77/2022 senza che sia disponibile un quadro d’insieme che consenta di mettere in evidenza i limiti e gli aspetti positivi di quell’impostazione, sui quali la Cgil ha prodotto più riflessioni ed elaborazioni.

A distanza di dieci anni è necessario che sia messo in trasparenza, da parte delle regioni e del Ministero, l’esito e i risultati di tale processo di riorganizzazione, anche in relazione a quanto emerge annualmente dal PNE (Piano Nazionale Esiti). In assenza di chiarezza rispetto a questo, il DDL, per la formulazione piuttosto generica su questi temi, rischia di aprire le porte da un lato ad una ulteriore operazione di riduzione dei posti letto e delle dotazioni di personale e di tecnologie del SSN e, dall’altro, non meno importante, rischia di parificare, all’interno del sistema sanitario, i gestori privati non profit alle strutture pubbliche attraverso l’inserimento di strutture private fra gli ospedali di eccellenza, dichiarandone, addirittura, “l’infungibilità”.

Il Dm 70/2015, infatti, in assenza di un potenziamento e di una qualificazione della rete dell’assistenza per post-acuti e territoriale, e a oggi la riforma prevista dal DM77/2022 è ancora in larga parte irrealizzata, ha determinato esclusivamente una riduzione dei posti letto per acuti per abitante.

La revisione degli standard, annunciata dal Ddl, non può e non deve determinare un’ulteriore riduzione dei posti letto a gestione pubblica, e dovrebbe accelerare l’implementazione della rete territoriale di assistenza, a oggi, visti anche i dati del monitoraggio sulla Missione 6 del PNRR (ReGiS), appare davvero un obiettivo lontano come appare evidente il totale disimpegno del Governo: il PNRR finanzia le strutture da concludersi entro giugno 2026 (Case e Ospedali di Comunità), la legge di bilancio non ha previsto le coperture economiche per il personale necessario al funzionamento di qui luoghi.

Il Ddl interviene individuando, in modo del tutto non contestualizzato, due nuove tipologie di ospedali, quelli di terzo livello e gli ospedali elettivi.

Ospedali di terzo livello: la riforma opera una formale equiparazione tra le strutture ecclesiastiche/no-profit e le eccellenze pubbliche e universitarie; si evidenzia con questa operazione la volontà politica di legittimare l’uscita di queste realtà dai vincoli della programmazione regionale: inaccettabile e pericoloso.

L'attribuzione del carattere di "infungibilità" a tali strutture rischia di sottrarre i soggetti privati (profit e non profit) dai vincoli della programmazione dei fabbisogni e dell'accreditamento, funzioni che la Costituzione assegna in via esclusiva alle Regioni.

La centralizzazione in capo al Ministero della selezione e del finanziamento degli ospedali di eccellenza scavalca il ruolo delle Regioni. Sebbene definire standard omogenei sia condivisibile, ciò deve avvenire tramite le norme vigenti (DM 70/2015) e nell’ambito delle relazioni in Conferenza Stato Regioni.

Ospedali Elettivi: Strutture per acuti prive di Pronto Soccorso, dedicate ad attività programmate e integrate obbligatoriamente nella rete dell'emergenza-urgenza.

La definizione di ospedali elettivi desta preoccupazioni e contrarietà, per la genericità della stessa e per la mancanza di chiarezza, tra i principi enunciati, nella determinazione degli standard con i quali classificarli. Preoccupa oltremodo quanto emerge dall’Annuario Statistico del MinSalute che delle 511 strutture ospedaliere pubbliche (2023) il 55,6% ha un DEA e l’80% è dotato di un Pronto Soccorso mentre delle 485 strutture ospedaliere private accreditate, le case di cura, solo il 2,7% ha un DEA, il 4,9% un PS e l’8,7% una rianimazione.

Il rischio concreto è che le case di cura private diventino in gran parte “ospedali elettivi” per acuti, ridisegnando in questo modo il sistema per acuti pubblico attualmente previsto dal DM 70/2015. Ciò avvantaggerebbe esclusivamente, e ulteriormente, i gestori privati che potranno pianificare la “produzione” in modo indisturbato dalla imprevedibilità imposta dall’organizzazione delle urgenze lasciate al pubblico.

Un sistema, quello degli erogatori privati accreditati, che deve, al contrario, avere più verifiche sugli standard assistenziali e sulle condizioni contrattuali delle lavoratrici e dei lavoratori nonché vincoli riguardo l’utilizzo, in molti casi prevalente, dei contratti libero professionali rispetto al contratto di lavoro dipendente.

La revisione del sistema tariffario dei DRG e i relativi finanziamenti debbono potersi trasformare in un’occasione per qualificare, a partire dall’appropriatezza delle cure, il complessivo sistema di regole che governa il rapporto pubblico-privato nel Servizio Sanitario Nazionale, definendo regole e risorse e riportando in capo al sistema istituzionale la programmazione dei fabbisogni di salute. Da questo punto di vista non è accettabile l’ennesimo rinvio della revisione dei meccanismi di accreditamento prevista dal Milleproroghe 2026.

Al comma 2, le lettere da e) a f) si ribadisce l’assenza di un monitoraggio sullo stato di attuazione del DM 70/2015 da parte delle Regioni. Si evidenzia, inoltre, la carenza di un adeguato finanziamento del SSN che permetta alle Regioni e alle relative strutture pubbliche di raggiungere gli standard prefissati.

La lettera g) fa riferimento alla necessità di definire standard quali-quantitativi, anche di personale, per la non autosufficienza e in particolare per le strutture residenziali e semiresidenziali.

Tali indicazioni sono già contenute nella Legge 33/2023 sulla non autosufficienza, in particolare all’art.4, comma 2 alle lettere q) e r), una delega ancora non attuata e della quale rivendichiamo la piena e coerente applicazione.

Anche nel settore della residenzialità e semi-residenzialità, infatti, continua ad esserci una vera e propria giungla di classificazioni di strutture e relativi sistemi di autorizzazione e accreditamento nonché una inaccettabile situazione che vede queste lavoratrici e lavoratori privi di rinnovo contrattuale da oltre un decennio.

Le lettere h) e i), I principi enunciati per l’assistenza alla cronicità e la bioetica clinica sono condivisibili nelle finalità, ma risultano ancora troppo astratti per garantire un impatto reale sulla qualità della presa in carico, se non vengono accompagnati da precisi finanziamenti economici e vincoli gestionali.

La lettera l) per quanto riguarda l’integrazione socio-sanitaria contiene un principio eccessivamente generico che potrebbe mettere in discussione i LEA sull’integrazione sociosanitaria attualmente previsti dal DPCM del 12/1/2017 e, soprattutto, dall’art.3-septies del Dlgs 502/92 che prevede specifici criteri sull’integrazione sociosanitaria e sulle modalità per definirla (un articolo anch’esso largamente inattuato - ricordiamo le sentenze delle Corte sull’argomento delle rette per le RSA, in particolare RSA Demenze).

Stessa cosa per la lettera m) in tema di salute mentale: a poche settimane dall’approvazione del PANSM (Piano di Azioni Nazionali per la Salute Mentale) il rischio molto concreto è quello di mettere in discussione le norme e i principi che nel nostro paese governano l’approccio alla salute mentale (ancora qui ricordiamo i limiti del PANSM, a partire dalla scarsità di risorse per il personale e per il funzionamento dei servizi).

La lettera n) tratta la disciplina dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta: contiene un principio del tutto generico.

Sarebbe stato apprezzabile trovare precise indicazioni, rispetto ai medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, attualmente titolari di un rapporto convenzionale con il Ssn, nonché gli specialisti ambulatoriali interni al Ssn, di poter optare per il passaggio al ruolo della dirigenza medica dell’area sanità secondo modalità di inquadramento stabilite da uno specifico accordo collettivo nazionale di equiparazione.

Come sarebbe stato apprezzabile trovare la loro valorizzazione all’interno delle strutture Distrettuali, a partire dalle Case della Comunità.

ART. 3 (Disposizioni finanziarie)

L'attuazione della delega non deve comportare nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica. Tale clausola di invarianza rende tecnicamente impossibile potenziare il territorio o definire nuovi standard di personale senza risorse aggiuntive. Ogni potenziamento degli ospedali di terzo livello ed elettivi verrà così compensato da tagli scaricando sulle regioni l’onere di tradurli in ridimensionamento dei servizi territoriali.

ART. 4 (Clausola di salvaguardia)

Le disposizioni sono applicate anche alle regioni a statuto speciale e alle province autonome di Trento e di Bolzano compatibilmente con i rispettivi statuti.